Chaque année, l’Assurance Maladie récupère 1 milliard d’Euros, France entière, au titre des Recours Contre Tiers

Professionnel de santé ou personnel d'un établissement de santé

Qu’est-ce que le Recours Contre Tiers ?

Le recours contre tiers est l’action d’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie contre l’auteur (le tiers responsable), d’un dommage corporel subi par une victime (l’assuré social).

L’objectif est de récupérer auprès de l’auteur, le plus souvent de son assureur, les dépenses supportées par l’Assurance Maladie du fait de ce dommage.

Un geste simple et citoyen qui évite de faire supporter à l’Assurance Maladie des coûts qui ne lui incombent pas et permet ainsi de préserver notre système de santé

Le saviez-vous ?

Le Code de la Sécurité sociale (articles L 376-1 et L 454-1) prévoit qu’un recours peut être initié par les organismes de protection sociale contre la personne dont la responsabilité est engagée, appelée également « tiers responsable ».

Le responsable de l’accident peut être un particulier (personne physique), une entreprise, une administration, ou encore un établissement de santé (personne morale).


Votre rôle, en tant que praticien libéral ou personnel administratif d’un établissement de soins

En tant qu’interlocuteur privilégié du patient accidenté ou de son accompagnant, vous pouvez contribuer à la détection des accidents causés par un tiers. Il ne s’agit pas de déterminer les responsabilités mais simplement de signaler à l’Assurance Maladie un accident causé par un tiers, en questionnant le patient auquel vous dispensez des soins, ou lors de la constitution de son dossier administratif, suite à son passage aux urgences ou son admission à l’hôpital.

En signalant l’accident à la Caisse d’affiliation du patient-victime, celle-ci pourra ainsi récupérer les sommes préalablement versées.

Quels sont les types d’accidents pouvant donner lieu à un Recours Contre Tiers ?

  • Accident de la circulation (voiture ; vélo ; piéton ; trottinette ; fauteuil roulant…)
  • Accident sportif ou de loisir (match, sortie ou activité encadrée…) ;
  • Morsure d'animal/chute ;
  • Accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d'un pot de fleurs d'un balcon, d'une tuile ou d'une branche d'arbre…) ;
  • Accident médical (faute médicale, retard de diagnostic, complication opératoire, infection contractée à l'hôpital...)
  • Chute à cause d'un mauvais entretien de la voirie ;
  • Incident dans la cour de récréation ou lors d'une séance d'éducation physique et sportive ;
  • Blessure causée dans le cadre d'une activité bénévole (en apportant votre aide lors d'un déménagement ou d'un changement de roue, par exemple).
  • Coups ou blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures) ;

Vous pouvez aussi informer vos patients qu’ils ne doivent pas s’inquiéter : cette démarche n’a aucun impact sur leurs remboursements. Ils seront remboursés selon les conditions et taux habituels, dans les mêmes délais, quelle que soit leur éventuelle part de responsabilité dans l'accident.


Comment signaler l’accident à l’Assurance Maladie ?

Vous avez détecté que le patient a été victime d’un accident causé par un tiers. Vous pouvez :

Dans tous les cas, vous devez préciser la notion d’accident causé par un tiers et sa date de survenance sur :

  • le bordereau de facturation
    Bordereau de facturation
    Bordereau de facturation
  • ou les feuilles de soins - qu’elles soient électroniques ou papier – en cochant la case « accident causé par un tiers »
    Feuilles de soins
    Feuilles de soins

Cette démarche permet à la Caisse d’affiliation du patient, d’une part d’avoir connaissance de l’accident afin de pouvoir engager son recours et, d’autre part de faire le lien avec les prestations remboursées suite à l’accident.

Le saviez-vous ?

Lorsqu’une assurance a connaissance d’un accident, elle dispose de trois mois pour le déclarer à l’Assurance Maladie. Passé ce délai, elle s’expose à des pénalités de retard. Votre rôle est primordial : en déclarant l’accident à l’Assurance Maladie vous permettez d’accélérer la procédure d’indemnisation de la victime. Grâce à votre signalement, l’Assurance Maladie ne subit pas les conséquences financières de l’événement, préservant ainsi la sauvegarde de notre système de santé.

Focus sur la détection des accidents à l’Assurance Maladie en Ile-de-France

Répartition des accidents déclarés, par source de détection

Répartition des accidents déclarés, par source de détection

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