Chaque année, l’Assurance Maladie récupère 1 milliard d’Euros, France entière, au titre des Recours Contre Tiers

Vous êtes accompagnant de victime

Qu’est-ce que le Recours Contre Tiers ?

Le recours contre tiers est l’action d’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie contre l’auteur (le tiers responsable), d’un dommage corporel subi par une victime (l’assuré social).

L’objectif est de récupérer auprès de l’auteur, le plus souvent de son assureur, les dépenses supportées par l’Assurance Maladie du fait de ce dommage.

Un geste simple et citoyen qui évite de faire supporter à l’Assurance Maladie des coûts qui ne lui incombent pas et permet ainsi de préserver notre système de santé

Le saviez-vous ?

Le Code de la Sécurité sociale (articles L 376-1 et L 454-1) prévoit qu’un recours peut être initié par les organismes de protection sociale contre la personne dont la responsabilité est engagée, appelée également « tiers responsable ».

Le responsable de l’accident peut être un particulier (personne physique), une entreprise, une administration, ou encore un établissement de santé (personne morale).

En résumé

Lorsqu’un assuré social est victime d’un accident causé par un tiers (personne, administration, entreprise, …) :

  • dans un premier temps, l’Assurance Maladie va prendre en charge l’ensemble des frais liés à cet accident.
  • dans un second temps, elle va exercer un recours contre tiers.

Quels sont les enjeux ?

Déclarer un accident causé par un tiers est non seulement une obligation (articles D376-1 et D454-1 du code de la sécurité sociale) mais également une action pour la collectivité en contribuant à la sauvegarde de notre système de santé.

L’objectif est de récupérer auprès de l’auteur, le plus souvent de son assureur, les dépenses supportées par l’Assurance Maladie du fait de ce dommage. Pour pouvoir mettre en jeu la procédure de recours contre tiers, l’organisme d’Assurance Maladie doit avoir été informé que les dépenses qu’il a prises en charge proviennent d’un accident et avoir établi qu’un tiers en est partiellement ou totalement responsable.

Les articles L 376-1 et D 376-1 du code de la sécurité sociale ont été modifiés à plusieurs reprises pour renforcer les sources de signalement de ces accidents à l’Assurance Maladie.

La détection des accidents causés par un tiers reste pour les caisses un enjeu majeur dans la gestion du processus Recours Contre Tiers.

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie ne peuvent engager une action que si elles ont été préalablement informées de la survenue d’un accident causé par un tiers ayant occasionné un dommage corporel à l’un de leurs assurés.

Légalement, les signalements de ces accidents peuvent émaner de différents acteurs tels que l’assuré victime, le tiers responsable, les assureurs de ces derniers ou encore, les professionnels et les établissements de santé…

Déclarer un accident causé par un tiers, un geste simple et citoyen qui évite de faire supporter à l’Assurance Maladie des coûts qui ne lui incombent pas, et permet ainsi de préserver notre système de santé.

Le saviez-vous ?

En 2019, l’activité Recours Contre Tiers a permis de récupérer au titre du régime général près d’1 milliard d’euros France entière, dont plus de 161 millions d’euros pour la région Ile-de-France.

En Ile-de-France, près de 173 000 accidents signalés en 2019.

Le montant moyen recouvré pour un accident ayant fait l’objet d’un Recours Contre Tiers, s’élève à 5 676 euros.

Quelle est votre démarche ? Votre rôle ?

Le principal enjeu du Recours Contre Tiers au sein des Organismes sociaux est la détection des accidents.

Une détection rapide facilite le recueil des éléments, l’instruction du recours et, au final accélère l’indemnisation de la victime

Vous pouvez agir sur trois leviers :

  • Donner de l’information aux victimes
  • Inciter les victimes à déclarer
  • Déclarer pour le compte de la victime ICI

L’information à donner aux victimes :

1 Les types d’accidents pouvant donner lieu à un Recours Contre Tiers :

  • Accident de la circulation (voiture ; vélo ; piéton ; trottinette ; fauteuil roulant…)
  • Accident sportif ou de loisir (match, sortie ou activité encadrée…) ;
  • Morsure d'animal/chute ;
  • Accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d'un pot de fleurs d'un balcon, d'une tuile ou d'une branche d'arbre…) ;
  • Accident médical (faute médicale, retard de diagnostic, complication opératoire, infection contractée à l'hôpital...)
  • Chute à cause d'un mauvais entretien de la voirie ;
  • Incident dans la cour de récréation ou lors d'une séance d'éducation physique et sportive ;
  • Blessure causée dans le cadre d'une activité bénévole (en apportant votre aide lors d'un déménagement ou d'un changement de roue, par exemple).
  • Coups ou blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures)…

2 Pour que le recours de l’Assurance Maladie puisse aboutir, la personne responsable doit être identifiée, ou identifiable après enquête de police.

3 La victime doit prévenir les professionnels de santé ou les hôpitaux qu’elle consulte dans le cadre des suites médicales de son accident.

4 Les remboursements de soins se font de manière habituelle, sans aucun changement en termes de montants ou de délais et quel que soit le degré de responsabilité de la victime.

L’aide à la déclaration

Vous pouvez inciter la victime à déclarer.

Le site Onmablesse.fr propose une rubrique dédiée aux victimes avec des infos, une FAQ et la possibilité de déclarer directement en ligne.

La démarche est simple, rapide et efficace.

Déclarer pour le compte de la victime

Ce signalement se limite aux seuls éléments essentiels (identité de la victime, NIR, date de naissance, date des faits, circonstances).

Le signalement d’un recours contre tiers, une formalité simple, rapide et efficace pour une démarche citoyenne.

Focus sur la détection des accidents à l’Assurance Maladie en Ile-de-France

Répartition des accidents déclarés, par source de détection

Répartition des accidents déclarés, par source de détection

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